精子ドナー登録お申し込み

精子ドナー登録お申し込みフォーム

この度は、当院での精子ドナー登録にご関心をお寄せいただき誠にありがとうございます。当院では、すべての当事者さま（ドナー、親となるご夫婦、お子さま）にとってやさしい精子提供の仕組みをつくることを目指し、以下のようなドナーさまをお待ちしております。

精子提供によって生まれるお子さまの出自を知る権利の保障を大切に考えてくださる方
社会貢献の一つとして自分にできることに前向きに取り組みたいと考えてくださる方
ご自身が子育てを経験し、親として感じている家族をつくることの喜びを、困っている方々と共有してくださる方

ドナーとして正式にご登録いただいた場合、当院（東京駅そば）には少なくとも7回ご来院いただく必要がございます。当院精子バンクは、平日及び土曜（隔週）に診療を行っており、完全予約制にてご案内いたします。やさしさの輪に加わってくださる方を心よりお待ちしております。ご賛同いただける方は、以下のフォームに必要事項をご入力ください。

プライベートケアクリニック東京一同

お名前必須	（姓）（名）
フリガナ必須	（姓）（名）
生年月日必須	妊孕性とお子さまの福祉の観点から、登録時の年齢を20-45歳に限定いたします。年月日
居住地必須
メールアドレス必須	E-mail 確認用
電話番号必須
婚姻状況必須	配偶者なし配偶者あり
実子の有無必須	なしあり
当院を知ったきっかけ必須
志望動機（200字以上）必須	0 / 1000
あなたのお考え必須	1. 非匿名での精子提供について（200字以上）日本ではこれまで、精子提供は匿名にて行われてきました。精子提供によって生まれた子どもがドナーのことを知りたいと思っても、情報は一切開示されません。当院は、精子提供で生まれる子どもの出自を知る権利を保障することを大切に考え、成年後のお子さまが希望した場合に身元情報を開示してくださるドナーを募集します。当院が実施するこの非匿名での精子提供について、あなたのお考えをお聞かせください。 0 / 1000 2. 生まれるお子さまについてご提供いただく精子により生まれるお子さまは、あなたにとってどんな存在になると思いますか？
当院へのメッセージ

メールの受信設定について

メールアドレスを送信後、およそ1時間たっても当サイトからのメールが届かない場合は、入力間違いや受信拒否設定等の原因が考えられます。その際は、誠に恐れ入りますが、再度フォームよりご連絡をお願いいたします。
ドメイン指定受信をご利用の方は、pcct.jpを受信出来るように設定してください。

この後の流れについて

ご入力が完了しましたら、自動返信メールが届きますので、ご確認ください。その後、書類選考に通った場合のみ1週間以内に個別にご連絡を差し上げます。

お名前必須	（姓）（名）
フリガナ必須	（姓）（名）
生年月日必須	妊孕性とお子さまの福祉の観点から、登録時の年齢を20-45歳に限定いたします。年月日
居住地必須
メールアドレス必須	E-mail 確認用
電話番号必須
婚姻状況必須	配偶者なし配偶者あり
実子の有無必須	なしあり
当院を知ったきっかけ必須
志望動機（200字以上）必須	0 / 1000
あなたのお考え必須	1. 非匿名での精子提供について（200字以上）日本ではこれまで、精子提供は匿名にて行われてきました。精子提供によって生まれた子どもがドナーのことを知りたいと思っても、情報は一切開示されません。当院は、精子提供で生まれる子どもの出自を知る権利を保障することを大切に考え、成年後のお子さまが希望した場合に身元情報を開示してくださるドナーを募集します。当院が実施するこの非匿名での精子提供について、あなたのお考えをお聞かせください。 0 / 1000 2. 生まれるお子さまについてご提供いただく精子により生まれるお子さまは、あなたにとってどんな存在になると思いますか？
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